理財生活家-勞瑞隨筆

  殘扶險(失能險)可說是這幾年來較新的議題，也是目前用來做為長照保障的主要選擇，然而，這不代表殘扶險(失能險)是最好的選擇，畢竟，沒有一樣保險是全包的，每種商品總有其給付限制，所以，殘扶險(失能險)也有其給付的限制。

  因此，以勞瑞所知的理賠特例，以及，一般以為會賠卻不賠的案例，將之條列出來讓大家可以參考，也歡迎大家一起留言討論，不方便留言的，可以直接寄E-mail給我，或是加line。我們是討論，所以歡迎各方論點，最好是提出哪個商品條款，但是，這個是經驗談，無法為大家的理賠負責的噢！有任何的保險理賠問題，建議您可以找財團法人金融消費評議中心來為您主持公道。另外，發言時也請大家要注意禮貌噢！

勞保針對臉部醜形有失能的認定，殘扶險(失能險)會給付嗎？(2018-06-19新增)

勞瑞說：保險是否給付，端看保單條款的規定，所以，不能說某種類型的險種會不會賠，而是要看哪張保單的條款是否包含這個給付條件。至於"臉部醜形"是否給付，我們就來看看條款是怎麼寫的？

勞保的失能給付標準表關於臉部醜形之規定：

不過很可惜的是，失能險(殘扶險)的失能程度表，基本上是延用傷害險(意外險)的失能程度表，而表中並沒有列到有關臉部醜形的項目。也就是說，目前看來，市面上的失能險，應該是都沒有針對臉部醜形有提供給付的。

不過，除了勞保有臉部醜形的給付之外，另外在強制險中也有相關規定。若是因為交通事故所造成，達到臉部醜形的標準時，記得在取得勞保的失能認定之後，也可以另外申請強制險的給付。(產險公司比較懶，大部份是等勞保認定之後就比照給付。)

強制險的失能給付標準表關於臉部醜形之規定：

如果得到癌症，殘扶險(失能險)要怎麼認定？(2018-03-28新增)

勞瑞說：在新聞中看到了一則殘扶險(失能險)的理賠糾紛，案例的情形是"陳先生的母親在2015年11月診斷出罹患癌症，2016年1月中取得醫生「失能」證明（須全天候需要看護照顧），陳先生以此向XX人壽申請殘扶險(失能險)的長期照護理賠，人壽公司引用保單條款的備註第15項「須經6個月治療後，判定為殘障（失能），才給付保險金」，認為陳母尚在療程中，而暫時未給予給付，半個月後，陳母不幸過世。"。

  仔細地解析殘扶險(失能險)的條款時，會發現，殘扶險(失能險)的判斷標準，其實是以其附表的殘廢(失能)等級表的規定為準，所以，條款的重點並不在條款中，而是在附表。

  在殘廢等級表的認定中，分別依二種情形來認定，一種是"缺失"，指的就是肢體或器官有"少"了哪個部份，另一種是"遺存障害"，就是肢體或器官"失去原有的功能"。

  缺失很容易認定，因為，少了就少了。但是，遺存障害或是機能喪失，卻不容易認定，因為，機能喪失可能是暫時的，有可能會因為治療而改善，而殘扶險(失能險)既然是依殘廢認定來給付，自然就要確認有達到殘廢的標準，也就是，理論上已經確定治不好了！所以也才會在附表中有了備註，規定要經過6個月的治療"且"症狀固定，這個"且"字雖然是條款中沒寫出來的，但是要解釋進來是很重要的！因為，即便是治療了6個月，但是日起有功，是漸漸地在改善地，那麼，嚴格來講，仍是不符合給付條件的，除非是很嚴重了，再改善也無法比6級殘還要輕。若是介於是否符合6級殘的邊緣，那可就麻煩了。

  不過，得到癌症之後，普遍會符合的情形，好像比較會是有器官切除的情形，若是沒有切除，則大多是用化學治療、放射治療或藥物(標靶)治療。若是單純切除腫瘤，在殘廢等級表中，似乎是沒有太高的殘廢等級，比較常見的是鼻咽癌或口腔癌的手術，而造成咀嚼、吞嚥或言語之機能喪失。其他情形可能即便是有切除臟器，也較少會變成生活需人扶助的情形。

  若是沒有切除，則比較容易符合的情形可能像膀胱癌造成的膀胱機能完全喪失，相對容易符合。

  看起來，癌症患者要符合殘扶險(失能險)給付的情形，似乎是比較少的。但是我們反過來看癌症患者真實需的，其實大多是在於發病之後的治療，不管用什麼治療方式，常常是需要高額的醫療費用，雖然也需要被看護，但是卻不是長照險或是殘扶險(失能險)這些險種最主要的功能。

  我們知道保戶都會希望自己遇到狀況時，各種保險都能夠理賠，但是，老實說，擔心癌症風險的民眾，應該還是要投保重大疾病險會比較適合的。

註15-1的"發生之日"，所指為何日？(2019-09-07新增)

  這是網友針對前段有關失能險條款的註15-1，所以提出的問題，並提及，針對此"發生之日"的定義，有部份保險公司在理賠時，將該日認定為"達到失能等級嚴重程度之日"，對此，個人不表認同。

  我們來看看，一般失能險的條款中，可能與診斷日期有關的部份。

  第一個是在規定給付的條款中，提到失能診斷確定日，但這個名詞應該是指"失能程度與保險金給付表"及其附註中，依不同條件下，確認失能診斷之日。

  於是我們仍要再看一次，附表的註15-1的規定。

  因此我們可以得知，失能診斷確定日，除了立即可判定者外，即指註15-1中，經過6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果，來判定失能診斷之日。所以，可知，條款中並沒有針對"發生之日"做特別的規定，於是，發生之日應依一般的認知而定義，也就是，意外事件發生之日或疾病就醫之日。

  事實上，失能險的理賠最重要的是"失能診斷確定日"，因為在"失能診斷確定日"後，才有理賠義務的產生，這個時候才回頭去確認，該失能診斷是否符合"立即可判定"的條件？或是須經特定專科醫師診斷？或是自發生之日起已經過6個月治療？

  大家要有認知，治療過程的病況可能是在持續變化中的，所以即便是治療經過6個月，也未必立即可以得到理賠，而且，因為失能險大部份沒有限制發生原因，於是，基本上是在提出理賠申請後，才做個案是否符合給付標準的評估。

  因此，就網友所提出有關"發生之日"定義的疑問，應該視各保單條款有無定義上的特別規定，若無，則依一般事故與疾病的發生之日來定義才是。

自然老化，殘扶險(失能險)會不會賠呢？(2018-01-18新增)

勞瑞說：偶爾，就會看到新聞引述什麼壽險主管的言論，提到"殘扶險(失能險)的設計，不見得能保障自然老化的風險，建議要加保長看險，補足風險缺口！"，這句話，前半段是對的，後半段是可笑的...。事實上是，沒有一張保單能提供自然老化的理賠，因為自然老化，沒有標準。

  我發現，其實在這份報導(https://tw.appledaily.com/finance/daily/20180111/37899843)之前的幾個月，就有過一份幾乎是一模一樣的報導。而小弟也曾發表過一篇文章"長照險怎麼保？長照、殘扶(失能)比一比"，仔細地解析長照與殘扶(失能)的差異，歡迎大家可以參考。

  大家得要知道，保險的理賠，一定是被保險人的狀態，符合了保單條款中的"保險事故"，所以，儲蓄險的保險事故是"滿期"、"生存"或是"身故"；醫療險的保險事故是"條款規定的醫療項目"；意外險得要"因意外引起"...，諸如此類的條件。那麼，長看險的保險事故是什麼呢？大致上就是符合"6項生活狀態中有3項須人協助"，又，殘扶險(失能險)的保險事故則是"符合殘廢等級之認定"。回過頭來說，"自然老化"，講的是一種過程，沒有表達出當事人的狀態，所以，沒有當時的狀態，就沒有保險是可以理賠的，於是我們得要說，"自然老化是自然存在的過程，當自然老化達到符合保單條款中的保險事故條件，殘扶險(失能險)就會理賠！同理，長看險也是！"

  甚至，在我們仔細比較過長看險與殘扶險(失能險)之後，發現，長看險的給付標準已達到殘扶險(失能險)二級殘以上的嚴重度了，所以，到底哪一種的風險缺品比較大呢？大家可以自己評估看看。

終身需要固定洗腎，殘扶險(失能險)會不會賠呢？

勞瑞說：腎臟當然屬於第6類"胸腹部臟器"的部份，終身需要固定洗腎似乎是屬於" 胸腹部臟器機能遺存顯著障害"，所以判定的重點就在於是否能夠從事工作，以及日常生活可否自理。然而，這個部份在條款中並沒有明確的規定。

  整體而言，單純的慢性腎衰竭致需要終身固定洗腎的患者，很多是只要乖乖地洗腎，並不影響其日常的生活起居，也能從事輕便的工作，所以大部份會判定屬於第7級的程度。而目前市面上主要殘扶險(失能險)的給付，大部份是1~11級殘(失能)都有一筆一次性給付的保險金，但是要6級以上才會開始給付生活扶助金，所以，簡單的說，如果是單純的洗腎患者，目前是會判定在7級殘(失能)，而無法得到殘扶險(失能險)每月或每年固定的保險給付的。如果洗腎患者合併有其他的問題，就要由醫師做綜合評分做判斷，再來認定為適當的殘廢(失能險)等級。

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